Medizinische Cannabissorten

Der Cannabis-Mundspray Sativex® enthält einen Extrakt aus den Blättern und Blüten der Hanfpflanze Cannabis sativa mit den Wirkstoffen Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol. Er hat antispastische und psychotrope Eigenschaften und ist als Mittel der zweiten Wahl zur Symptomverbesserung bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund einer multiplen Sklerose zugelassen. Der Spray wird während den Mahlzeiten auf die Mundschleimhaut verabreicht und die Wirkstoffe gelangen rasch über die Schleimhaut in den Blutkreislauf. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Müdigkeit und Schwindel.

Bei der Herstellung dronabinolhaltiger Arzneimittel unterstützen die pharmazeutischen Unternehmen – Bionorica ethics, Caelo, Fagro und THC Pharm GmbH – die Apotheken mit speziellen Herstell-Sets, sowohl für Dronabinolkapseln als auch Dronabinoltropfen.

Auf NRF-Rezepturen verweisen

Bei der Verordnung von Dronabinol-Rezepturen herrscht nicht nur auf Seite der Apotheken häufig noch immer Unsicherheit. Auch Ärzte scheuen sich oft, die Substanz aufzuschreiben. Daher kommt es oft zu Verordnungen, die nicht dem NRF entsprechen. Für Apotheken bedeutet dies einen beachtlichen Mehraufwand: Denn die Plausibilität muss vor der Herstellung noch selbst geprüft werden und Dronabinol-Rezepturen haben sehr komplexe Vorschriften.

Grundsätzlich ist es möglich, von den im NRF angegebenen Grundlagen und Dosierungen abzuweichen. Sinnvoll ist jedoch, dem Arzt zu vermitteln, NRF-Rezepturen zu verordnen: Im Werk finden sich Kapseln in verschiedenen Stärken (NRF 22.7), ethanolische Dronabinol-Lösung zur Inhalation (NRF 22.16), Ölige Cannabisölharz-Lösung (NRF 22.11) sowie ölige Dronabinol-Tropfen (NRF 22.8). Die Verordnung einer NRF-Rezeptur erleichtert der Apotheke die Herstellung enorm.

Stärke und Dosierungsangabe beachten

Wichtig bei der Verordnung ist die Angabe der Stärke und Dosis in Milligramm. Ist eine andere Einheit auf der Verordnung angegeben, sollte diese nach Rücksprache mit dem Arzt auf Milligramm beziehungsweise Milligramm pro Milliliter umgerechnet und abgeändert werden. Die Dosierung richtet sich nach dem Patienten und seinen Beschwerden: Im NRF sind Kapseln mit den Wirkstärken 2,5 mg, 5 mg und 10 mg aufgeführt. Die ethanolische Inhalationslösung kommt mit einer Stärke von 10mg/ml daher, ölige Cannabisölharz-Lösung und ölige Dronabinol-Tropfen haben eine Konzentration von 25mg/ml. Auch vom NRF abweichende Konzentrationen wie 10 mg/ml oder 50 mg/ml können verordnet werden. Tendenziell sind niedriger dosierte Zubereitungen jedoch weniger stabil.

Therapeutische Dosierungen von Dronabinol liegen üblicherweise zwischen 5 – 20mg pro Tag. In Einzelfällen, auch bei Kindern, sind Dosierungen bis 40mg pro Tag möglich.

Die Auftitration kann mit 2,5mg, bei starker Symptomlast auch mit 5mg abends beginnen, und wird in kleinen Schritten von 2,5mg bis zu einer individuellen Zieldosis gesteigert.

Entsprechend der Indikation können verschiedene Zieldosierungen für Dronabinol erwartet werden:

• Kachexie und Anorexie: 5 – 20mg pro Tag (meist 5mg pro Tag)

• Spastik: 5 – 30mg pro Tag (meist 15mg pro Tag)

• Add-on-Therapie bei Schmerzen: 5 – 40mg pro Tag (meist 15mg pro Tag)

• Übelkeit und Erbrechen: 10 – 40mg pro Tag (meist 30mg pro Tag)

• Bewegungsstörungen: 10 – 30mg pro Tag (meist 15mg pro Tag)

Kolben zurückziehen

Die Dronabinol-Substanz wird in einer Glasspritze geliefert. Im Ausgangszustand ist das Harz bei Raumtemperatur sehr zähflüssig und fast hart. Um es zu prüfen und schließlich zu verarbeiten, muss es in der Spritze erwärmt werden. Durch die Wärme dehnt sich das Harz jedoch aus: Damit es nicht zu Substanzverlusten kommt, kann es helfen, den Stempel der Spritze vor der Erwärmung etwas zurückzuziehen. So wird vermieden, dass größere Mengen verloren gehen.

Fön statt Wasserbad

Zum Erhitzen und Schmelzen von Substanzen in der Rezeptur kommen im Wesentlichen zwei Geräte zum Einsatz. Geläufig ist die unter anderem die Verwendung des Wasserbades. Dieses ist bei der Verarbeitung von Dronabinol jedoch mit Vorsicht anzuwenden: Denn durch Eintritt von Wasser kann eine Trübung entstehen und die Rezeptur wird unbrauchbar – bereits wenige Tropfen reichen aus. Daher sollte auf das Wasserbad beim Schmelzen des Harzes nach Möglichkeit verzichtet werden. Besser geeignet ist das Erhitzen mit dem Fön.

Einwegpipette statt Spritze

Bei der Herstellung von Dronabinol-Kapseln handelt es sich um eine flüssige Kapselfüllung. Im Gegensatz zu Pulver gibt es bei der Überführung einige Hürden. Pulver wird in der Regel mithilfe von Kartenblättern in die dafür vorgesehenen Öffnungen verteilt. Bei der Flüssigkeit gestaltet sich dies schwierig. Daher wird die Füllung meist mit einer Spritze und aufgesteckter Kanüle in die Kapselhälften überführt. Häufig ist die Spritze jedoch schwer zu kontrollieren: Es tritt zu viel oder zu wenig Flüssigkeit aus. Besser geeignet ist häufig eine Einmalpipette, da diese nicht mithilfe eines Stempels kontrolliert wird.

„Wir empfehlen, bei der Taxierung der Rezepturbestandteile ausschließlich nach Verbrauch gemäß Hilfstaxe zu berechnen.“

Nabiximols wird als Spray in der Mundhöhle angewendet. 1 ml der Lösung enthält 27mg Delta-9-THC und 25mg Cannabidiol. 0,1 ml entspricht etwa 1 Sprühstoss. Die max. empfohlene Tageshöchstdosis für Nabiximols beträgt 12 Sprühstöße pro Tag. Wichtig ist eine standardisierte Anwendung in Verbindung mit Mahlzeiten. Die Lösung enthält 50 Vol.% Ethanol. Die Auftitration kann gemäß folgender Empfehlung durchgeführt werden: Am 1. und 2. Tag je 1 Sprühstoß abends, dann 2 Sprühstöße abends für die Tage 3 bis 5, ab dem 5. Tag zusätzlich ein Sprühstoß morgens, dann nach Bedarf weitere langsame Erhöhung. Die mittlere Dosis für Patienten mit MS betrug 8 Sprühstöße /Tag in klinischen Studien.

Standardisierte Vollspektrum Cannabisextrakte können seit Ende 2017 zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (nach vorheriger Antragstellung auf Kostenübernahme) als Rezepturarzneimittel verordnet werden; sie liegen derzeit als ölige Lösung vor: im Verhältnis THC 10mg/ml: CBD 10mg/ml und als Lösung mit THC 25mg/ml. Die Auftitration kann abends mit 0,25 ml beginnen, was 2,5mg THC mit 2,5mg CBD entspricht bzw. 6,25mg THC. Empfohlen wird, die Dosis alle 4 Tage um 0,25ml zu steigern in einer Zweimalgabe pro Tag bis zu einer individuellen Zieldosis. Die Höchstmenge binnen 30 Tagen liegt bei 1.000mg Cannabisextrakt, bezogen auf den THC-Gehalt. Die üblichen Tagesdosierungen für Nabilon liegen bei 1 – 4mg pro Tag. Die Wirkstärke von 1mg Nabilon entspricht etwa 8mg Dronabinol.

Nabilon ist ein antiemetischer Wirkstoff aus der Gruppe der synthetischen Cannabinoide, der in Form von Kapseln als Mittel der zweiten Wahl für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit einer Chemotherapie bei Krebspatienten eingesetzt wird. Die Effekte beruhen auf der Interaktion mit CB1-Rezeptoren. Nabilon ist mit dem natürlichen Cannabinoid Dronabinol (THC) aus dem Hanf eng verwandt und wie dieses psychoaktiv. Es kann deshalb als euphorisierendes Rauschmittel missbraucht werden. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Benommenheit, Schwindel, Mundtrockenheit, eine Euphorie, Ataxie, Kopfschmerzen und Konzentrationsschwierigkeiten.

Die übliche Dosis beträgt eine bis zwei Kapseln Canemes zweimal täglich. Die Therapie soll mit der niedrigen Dosierung von 1 mg pro Einnahmezeitpunkt begonnen und diese bei Bedarf gesteigert werden. Der zeitliche Ablauf sieht folgendermaßen aus: Die erste Dosis Nabilon nimmt der Patient am Abend vor dem Start der Chemotherapie ein, die zweite am darauffolgenden Morgen, eine bis drei Stunden vor der Chemo. 6 mg in drei geteilten Dosierungen sind die Maximaldosis, die nicht überschritten werden soll.

Canemes kann über den gesamten Chemotherapie-Zyklus gegeben werden, falls notwendig auch bis zu 48 Stunden darüber hinaus.