Erstantrag für Cannabis

Hierbei gibt es keine vordefinierte Regelung.

Zwar ist es so, dass sich Patient:innen meist selbst um die Beschaffung / Vorausfüllung des Antrags kümmern müssen. Wobei wir Ihnen mit unserem Antragsgenerator Hilfestellung geben. Dennoch muss der/die jeweilige Arzt/Ärztin dabei einen Praxisstempel samt Unterschrift setzen und ein Attest mit gewissen krankheitsrelevanten Aspekten beifügen, sodass eine Kostenübernahme durch Ihre Krankenkasse überhaupt in Betracht gezogen werden kann.

Ob die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis übernimmt, ist von dem Beschwerdebild des Patienten abhängig. Dem Antrag auf Kostenübernahme muss daher eine entsprechende Stellungnahme des behandelnden Arztes beigefügt werden. Aus dieser Stellungnahme muss die Notwendigkeit für den therapeutischen Einsatz des Cannabis-Arzneimittels klar hervorgehen (nach § 31 Abs. 6 SGB V).

Folgende Voraussetzungen müssen für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung erfüllt sein und in der ärztlichen Stellungnahme detailliert ausgeführt werden:

1. Beim Patienten liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
2. Andere, dem medizinischen Standard entsprechende allgemein erkannte Therapien stehen nicht zur Verfügung. Oder es sind bei anderen Therapiemethoden schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten, weshalb eine Anwendung nach Einschätzung des Arztes und unter Abwägung nicht infrage kommt.
3. Eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ist zu erwarten.

Den Antrag auf Kostenübernahme stellt der Patient, nicht der behandelnde Arzt. Die Kostenübernahme muss zudem immer vor Therapiebeginn mit der Krankenkasse geklärt werden.

Der Kostenübernahmeantrag wird vor einer Erstverordnung einer Cannabisrezeptur formell vom Patienten bei der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt. De facto wird er aber hauptsächlich mit den Informationen des behandelnden Arztes gefüllt.

Bei dem vorliegenden ärztlichen Fragebogen handelt es sich um ein umfangreiches Muster. Es ist allerdings zu empfehlen, sich bei der individuellen Krankenversicherung der versicherten Person zu erkundigen, ob diese über einen eigenen Fragebogen verfügt. Dieser Fragebogen der individuellen Krankenversicherung kann dann ausgefüllt werden, während der vorliegende Fragebogen und die dazugehörige(n) Erläuterungen / Ausfüllhilfe zu Rate gezogen werden.

Für die GOP 01626 „Ärztliche Stellungnahme für die Krankenversicherung bei der Beantragung einer Genehmigung zur Verordnung von Cannabis“, also das Ausfüllen des ärztlichen Fragebogens, sind 143 Punkte / 15,06 Euro festgelegt. (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2019)

Unabhängig vom beantragten Cannabis-Medikament und der angegebenen Dosis im Erstantrag gilt die Kostenübernahmeerklärung der Krankenversicherung im Regelfall unbefristet und für alle weiteren Formen von Medizinalcannabis und deren Dosierung. Im Zweifelsfall sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Sollte der Erstantrag erweitert oder geändert werden, empfiehlt es sich für den Patienten, bei der Krankenversicherung anzufragen, ob ein neuer Antrag in Form des Erstantrags oder ein formloser Antrag erforderlich ist.

Die Krankenversicherung darf den Antrag nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen.

Sollte der Antrag abgelehnt werden, kann erst Widerspruch eingelegt und nach weiterer Ablehnung vor dem Sozialgericht geklagt werden. Bevor gegen die Ablehnung rechtlich vorgegangen wird, ist jedoch der Erfolg einer Klage abzuschätzen. Wichtig ist, dass der Widerspruch innerhalb eines Monats (berechnet ab Zugang der Ablehnungsmitteilung) bei der Krankenkasse eingehen muss. Wird die Frist versäumt, ist die Entscheidung bindend und kann mit Rechtsmitteln nicht mehr angegriffen werden. Die Begründung des Widerspruchs kann ggf. nachgereicht werden.

Es besteht auch die Möglichkeit, einen weiteren, überarbeiteten Antrag zu stellen.

Prinzipiell kann eine Verordnung von Medizinalcannabis auch ohne Kostenübernahme der Krankenversicherung bei einem Privatrezept mit Selbstbezahlung stattfinden.

Diese Voraussetzungen müssen bei der Kostenübernahme erfüllt werden:

1. Patient hat eine schwerwiegende Erkrankung.
2. Es ist keine Alternativtherapie möglich. Durch die Anwendung von Medizinalcannabis werden positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf erwartet.
3. Information des Patienten über die Begleiterhebung.

Momentan werden etwa zwei Drittel der Anträge von den Gesetzlichen Krankenkassen genehmigt. Die häufigsten Ablehnungsgründe sind fehlerhafte sowie unvollständige Anträge und Fälle, bei denen aus Sicht der GKV und des Medizinischen Diensts der Krankenkassen die medizinischen Antragsvoraussetzungen nicht erfüllt sind.

Die anonyme Teilnahme des erstverschreibenden Arztes an der nichtinterventionellen Begleitstudie des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), auch Begleiterhebung, ist neben den bereits erwähnten Bedingungen eine weitere wichtige Voraussetzung für die Kostenübernahme der Cannabinoidtherapie durch die GKV.

Bei dem vorliegenden ärztlichen Fragebogen handelt es sich um ein umfangreiches Muster. Es ist allerdings zu empfehlen, sich bei der individuellen Krankenversicherung der versicherten Person zu erkundigen, ob diese über einen eigenen Fragebogen verfügt. Dieser Fragebogen der individuellen Krankenversicherung kann dann ausgefüllt werden, während der vorliegende Fragebogen und die dazugehörige(n) Erläuterungen / Ausfüllhilfe zu Rate gezogen werden.

• Ggf. ein Schmerztagebuch des Patienten
• Therapieberichte, die den fehlenden Erfolg hinsichtlich der Wirksamkeit der bisherigen Behandlung oder nicht tolerable Nebenwirkungen nachvollziehen lassen.
• Berichte zu Klinikaufenthalten, und/oder weiterer konsultierter Fachärzte
• In einigen Fällen wird empfohlen eine schriftliche Schilderung der Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Patienten selbst beizulegen.

Wenn der Patient gesetzlich krankenversichert ist, muss eine mögliche Kostenübernahme bereits vor Therapiebeginn mit der Krankenkasse geklärt werden. Im Vorfeld der Therapie reicht der Patient daher einen formlosen schriftlichen Antrag bei der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein. Der Antrag wird ärztlich begleitet, d.h. es muss eine Stellungnahme des behandelnden Arztes beigelegt werden.

Die Entscheidung, ob die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis übernommen werden, muss von der Krankenkasse innerhalb von drei Wochen beziehungsweise bei einem Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen getroffen werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen wird von den GKV in den meisten Fällen mit der Begutachtung beauftragt.

Eine wesentlich kürzere Frist gilt bei Palliativpatienten im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV nach § 37 b SGB V): In diesem Fall muss von der GKV innerhalb von 3 Tagen nach Antragseingang eine Entscheidung getroffen werden.

Die Kosten für medizinisch notwendige, von einem Arzt verordnete Arzneimittel werden von den privaten Krankenversicherungen (PKV) übernommen. Grundlage dafür sind die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Diese medizinisch notwendigen, verordneten Arzneimittel umfassen auch getrocknete Cannabisblüten in pharmazeutischer Qualität.

Sowohl die privaten Krankenversicherungen als auch Beihilfestellen orientieren sich an den in § 31 Abs. 6 SGB V festgelegten Kriterien. Das bedeutet, bei der Antragstellung auf Kostenübernahme bei einer privaten Krankenversicherung oder einer Beihilfestelle müssen ähnliche Voraussetzungen für eine mögliche Kostenerstattung erfüllt werden wie bei den GKV. Auch in diesem Fall müssen die Bedingungen vor Therapiebeginn geklärt werden, um eine Übernahme der Kosten zu erreichen.

Prinzipiell sind Cannabis-Arzneimittel ohne Indikationsbeschränkung verordnungsfähig. Es muss jedoch eine entsprechend sinnvolle Indikation nach dem Betäubungsmittelgesetz (§ 13 BtMG) vorliegen. Patienten mit schweren Erkrankungen und einer nachgewiesenen Therapieresistenz gegen bisher angewandte Therapien können sich also unabhängig von der Erstattungsfähigkeit und ihrem Versicherungsverhältnis Medizinalcannabis von ihrem Arzt verschreiben lassen.

Es handelt sich dann um ein Privatrezept, für das eine medizinische Indikation für den Therapieversuch mit medizinischem Cannabis aus Sicht des behandelnden Arztes gegeben sein muss. Die Kosten für die Therapie trägt der Patient in diesem Fall selbst. Die Kosten für die Therapie variieren dabei je nach Darreichungsform des Medizinalcannabis.

Unabhängig vom beantragten Cannabis-Medikament und der angegebenen Dosis im Erstantrag gilt die Kostenübernahmeerklärung der Krankenversicherung im Regelfall unbefristet und für alle weiteren Formen von Medizinalcannabis und deren Dosierung. Im Zweifelsfall sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Bei Therapieanpassungen, die den Wechsel zu einer anderen Leistung beinhalten, ist grundsätzlich ein Neuantrag erforderlich (d. h. etwa beim Wechsel von Cannabisextrakten auf Cannabisblüten). Der Gesetzgeber hat aber besondere Fälle festgelegt, in denen kein erneuter Antrag durch den Patienten gestellt werden muss. Möchten Sie z. B. die Dosis anpassen oder die Blütensorte wechseln, ist kein neuer Antrag auf Kostenübernahme notwendig.

Es besteht auch die Möglichkeit einen Antrag für eine grundsätzliche Cannabinoidtherapie zu stellen, die alle Arzneimittelformen beinhaltet, wie Cannabisextrakte und Cannabisblüten. In diesen Fällen sollte dies mit der Krankenversicherung geklärt werden.

Der Patient sollte neben der üblichen Aufklärung vor Behandlungsbeginn über folgendePunkte aufgeklärt werden:

1. Aufklärung über mögliche Wirkungen und Nebenwirkungen der verordneten Cannabis-Arzneimittel
2. Mögliche Wechselwirkungen von Cannabis-Arzneimitteln mit anderen Arzneimitteln,
3. Aufklärung über mögliche Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit,
4. Hinweise zur Dosierung und Anwendungsart (siehe Fragen 9 und 10),
5. Hinweise zur Lagerung, Beachtung einer kindersicheren Lagerung.

Neben der Aufklärung bestehen folgende Informationspflichten:

Information über die Begleiterhebung

Gemäß § 3 Cannabis-Begleiterhebungs-Verordnung muss der Vertragsarzt den Versicherten vor der ersten Verordnung über die Begleiterhebung informieren. Die Information muss gemäß § 3 Abs. 2 CanV im persönlichen Gespräch erfolgen.Das BfArM hat hierzu ein Informationsblatt erstellt, das dem Patienten auszuhändigen ist:

http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Infoblatt_Patienten.pdf?__blob=publicationFile&v=3

Information über die erforderliche anonymisierte Datenübermittlung an das BfArM

Daneben hat er über die erforderliche anonymisierte Datenübermittlung, einschließlich des Umfanges der zu übermittelnden Daten, an das BfArM im Rahmen der Begleiterhebung – auf der Basis des hierzu vom BfArM erstellten Informationsblattes zu informieren

Information über die erforderliche Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse

Der Arzt sollte den Patienten zudem über das erforderliche Genehmigungsverfahren bei der zuständen Krankenkasse informieren: Das Gesetz verlangt vor der Ausstellung der Verordnung eine Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse, die vom Versicherten zu beantragen ist

Aufgrund der Unsicherheiten im Umgang mit Medizinalcannabis sollen im Rahmen einer Begleiterhebung bis zum Jahr 2022 Daten über die Anwendung von Cannabinoiden gewonnen werden. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Cannabinoide verordnen, sind verpflichtet, die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten in anonymisierter Form an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu übermitteln.

Das BfArM bietet ein Online-Portal zur Eintragung der Daten. Dort können Sie sich mit Ihrer gültigen BtM-Nummer einloggen: https://www.begleiterhebung.de/

In welchen Fällen müssen Daten zur Begleiterhebung übermittelt werden?

Die Teilnahme ist verpflichtend, sobald eine von der GKV nach § 31 Abs. 6 SGB V genehmigte Therapie mit Cannabis-Arzneimitteln erfolgt. Verordnungen auf Privatrezept und Verordnungen zu Lasten der GKV innerhalb der zugelassenen Indikationen von Fertigarzneimitteln sind nicht betroffen.

Die Daten zur Begleiterhebung müssen ein Jahr nach Beginn oder vorzeitig bei Abbruch der Therapie dem BfArM übermittelt werden. Zu Beginn der Therapie sind noch keine Daten im Rahmen der Begleiterhebung zu übermitteln.

Die Aufklärung der Patientin oder des Patienten erfolgt durch die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt. Datenumfang und Verfahren zur Begleiterhebung wurden durch eine Rechtsverordnung vom 23. März 2017 geregelt. Die Behörde wird aus den übermittelten Daten einen Abschlussbericht erstellen, der im Internet veröffentlicht wird. Einen Zwischenbericht hat das BfArM im Mai 2019 veröffentlicht.

Das Gesetz sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss, das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung mit Vertretern der Krankenkassen, Ärzte, Krankenhäuser und Patienten, auf Basis der Ergebnisse der Begleiterhebung das Nähere zur Verordnung von Cannabinoiden in der Arzneimittel-Richtlinie regelt.

Nähere Angaben finden sich auf der Internetseite des BfArM.